16 Contoh Surat Pernyataan Untuk Berbagai Keperluan

Contoh surat pernyataan yang mudah akan membuat Anda tidak kesulitan lagi dalam menulisnya.

Contoh surat yang mudah dan sederhana merupakan contoh surat yang paling banyak dicari.

Terdapat banyak sekali kepentingan yang membutuhkan surat tersebut, misalnya ketika kamu ingin melamar beasiswa, menyelesaikan skripsi, membuat suatu dokumen, dan masih banyak lainnya.

Apalagi anda yang tengah melamar pekerjaan di suatu instansi tertentu atau perusahaan tertentu. Wajib menulis surat pernyataan.

Beberapa orang yang belum sadar akan pentingnya surat pernyataan ini tidak terlalu ambil pusing bagaimana menulis surat pernyataan yang baik.

Namun, bagi Anda yang lagi serius melamar pekerjaan, sudah dapat dipastikan akan mulai memikirkan bagaimanakah sebenarnya menulis surat pernyataan yang baik.

Sebelum kita berikan langkah mudah dan contoh surat pernyataan yang baik, ada baiknya kita berkenalan dulu dengan surat pernyataan.

Jadi, sebenarnya apakah yang dimaksud dengan surat pernyataan? Surat pernyataan biasa diartikan sebagai surat yang berisi keterangan atau pernyataan suatu hal atau keadaan.

Lebih sederhananya surat pernyataan juga bisa dimaknai dengan keterangan tertulis yang menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu hal.

Artinya dengan adanya surat ini apa yang nantinya akan dilakukan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan isi surat tersebut.


Pentingnya Surat Pernyataan


16 Contoh Surat Pernyataan Untuk Berbagai Keperluan
sipas.id

Sebenarnya apakah perlunya membuat surat pernyataan?

Surat pernyataan sangat penting agar semua pihak yang terkait bisa melihat dan menjadikan surat pernyataan ini sebagai pegangan.

Apabila di kemudian hari terjadi hal yang tidak sesuai dengan isi dari surat pernyataan tersebut, maka dapat dijadikan sebagai dokumen pengingat.

Dalam kenyataan di lapangan misalnya seseorang yang telah melupakan surat pernyataan alih alih malah melanggar kesepakatan, bisa jadi surat pernyataan ini sebagai bahan atau berkas penting untuk dibawa ke pengadilan.

Bahkan surat pernyataan ini dapat dijadikan sebagai bukti tertulis untuk menyelesaikan suatu perkara lewat meja hijau.

Jadi, kedudukan surat pernyataan itu penting sekali bukan? Disinilah dirasa perlu menampilkan contoh surat pernyataan.


Fungsi Surat Pernyataan


Sebelum membahas tentang seperti apa contoh surat pernyataan, alangkah lebih baik jika teman-teman mengetahui fungsi dari surat ini terlebih dahulu.

Meskipun pada penjelasan di atas sebenarnya sudah sedikit disinggung mengapa kemudian surat pernyataan penting untuk dibuat, dan bagimana kegunaannya.

Tetapi lebih detailnya kami akan merangkum fungsi atau kegunaan dari surat pernyataan pada penjelasan di bawah ini. Jadi, fungsi surat pernyataan itu adalah :

  • Merupakan deklarasi pernyataan seseorang untuk melakukan atau tidak melakukan suatu tindakan sesuai isi yang tertuang dalam surat pernyataan tersebut.
  • Sebagai pengingat bagi pihak-pihak yang berkepentingan untuk melaksanakan atau mengingatkan mengenai isi surat pernyataan.
  • Berfungsi sebagai dokumen pendukung atau pelengkap saat melakukan sebuah persyaratan administratif.
  • Sebagai dokumen pendukung saat terjadi pelanggaran atau adanya suatu tindakan yang tidak sesuai antara isi pernyataan dengan yang sedang terjadi.

Komposisi Isi Surat Pernyataan


16 Contoh Surat Pernyataan Untuk Berbagai Keperluan
pelayanpublik.com

Setelah memahami apa itu surat pernyataan dan apa saja fungsinya, maka kami akan memberikan contoh surat pernyataan.

Tapi sebelum itu, sebaiknya Anda perlu tahu komposisi isi dari surat pernyataan dan ciri-cirinya.

Hal in juga tak kalah penting, sebab nantinya akan memudahkan teman-teman dalam membuat surat ini.

Jika sudah hapal di luar kepala bagaimana bagian-bagiannya, maka kalian sudah tak perlu khawatir untuk membuatnya dalam berbagai kepentingan.

Karena pada dasarnya semua maksud dan tujuan surat pernyataan, format penulisannya akan sama.

Adapun untuk komposisi konten atau isi dari surat pernyataan adalah sebagai berikut. Simak baik-baik ya, jangan sampai terlewat, dan semoga dapat bermanfaat untuk kalian yang membutuhkan.

1. Pembuka Surat Pernyataan

Karena pada umumnya surat pernyataan dibuat untuk kepentingan pribadi, maka tak perlu ada kepala atau kop surat.

Pada bagian paling atas dari surat pernyataan ini wajib menulis judul dengan “Surat Pernyataan”. Dalam format penulisannya biasanya dengan di bold dan dibuat rata tengah.

Jangan lupa loh ya untuk menuliskan keterangan “surat pernyataan” tersebut karena hal ini sangat penting untuk mengetahui jenis dari surat yang dibuat.

2. Isi Pernyataan

Dalam surat pernyataan Anda harus menuliskan mengenai pernyataan yang hendak disampaikan. Bisanya hal ini ditulis pada bagian isi dari surat pernyataan.

Secara lebih spesifik teman-teman harus menuliskan identitas. Tetapi jangan lupa untuk mengawalinya dengan sebuah kalimat.

Misalnya diawali dengan kalimat “saya yang bertanda tangan di bawah ini” terlebih dahulu, baru kemudian tulis pernyataan apa yang ingin dibuat.

Membuat isi dari pernyataan tersebut bukanlah hal yang sulit kok, jadi kami yakin teman-teman pasti bisa.

3. Penutup Surat Pernyataan

Pada bagian penutup dari surat pernyataan ini harus menyertakan tanggal serta tempat dibuatnya surat pernyataan. Diikuti dengan identitas yang membuat surat.

Pada identitas tersebut meliputi nama lengkap, tanda tangan, maupun keterangan lainnya seperti nomor induk kependudukan atau nomor induk pegawai.

Demikianlah bagian dan sistematika penulisan surat penyataan yang baik dan benar. Mudah saja bukan?


Ciri-ciri Surat Pernyataan


16 Contoh Surat Pernyataan Untuk Berbagai Keperluan
tribunnews.com

Selanjutnya, kita akan identifikasi ciri-ciri surat pernyataan. Dengan mengidentiifkasi ciri-cirinya, kita akan lebih mudah dalam mengenali apa itu surat pernyataan.

Hal ini pun kemudian dapat menjadi indikator atau persyaratan yang harus dipenuhi ketika teman-teman akan menulis surat tersebut.

Adapun ciri-ciri umum yang pasti ada dalam sebuah surat pernyataan adalah sebagai berikut:

1. Menggunakan bahasa resmi dengan bentuk kalimat yang singkat dan efektif. Tidak dibenarkan menggunakan bahasa non-baku apalagi bahasa gaul.

2. Dalam surat pernyataan tersebut terdapat aspek hukum, maka surat pernyataan tersebut harus dibuat di atas kertas yang bermaterai.

3. Surat pernyataan harus jelas, padat dan berisi. Sehingga siapapun yang membaca surat pernyataan yang Anda buat bisa memahami dengan baik.

4. Dalam surat pernyataan terdapat data pihak yang menyatakan, diantaranya, nama, tempat tanggal lahir, pekerjaan dan status.

Surat pernyataan sesungguhnya memiliki banyak sekali varian. Sebenarnya ini berkaitan dengan apa yang hendak ingin dinyatakan.


Jenis Surat Pernyataan


Sebelum kita masuk ke contoh surat pernyataan, kita lihat dulu beberapa jenis surat pernyataan yang banyak ditemukan di masyarakat.

Terdapat banyak sekali jenis surat ini jika dibagi berdasarkan tujuan pernyataannya. Karena ada berbagai jenis kepentingan yang membutuhkan surat ini.

Jenis-jenis surat yang akan kami sebutkan di bawah ini tentu hanya sebagaian kecil saja. Tetapi kurang lebih jenis inilah yang pada umumnya dibutuhkan.

Adapun jenis surat pernyataan dilihat berdasarkan tujuan kepentingannya, di antaranya adalah sebagai berikut:

• Surat pernyataan diri
• Surat pernyataan kesanggupan kerja
• Surat pernyataan hutang
• Surat pernyataan status sebagai karywan
• Surat pernyataan berkelakuan baik
• Surat pernyataan jual beli tanah
• Surat pernyataan bebas narkoba
• Surat pernyataan tidak sedang terikat kontrak kerja
• Surat pernyataan belum menikah
• Surat pernyataan sanggup membayar SPP
• Surat pernyataan sanggup membayar ganti rugi
• Surat pernyataan kesanggupan mematuhi aturan perusahaan
• Surat pernyataan sanggup mengikuti pelatihan
• Surat pernyataan lainnya


Cara Membuat Surat Pernyataan


Nah, pada bagian poin ini, kita akan mulai membuat contoh surat pernyataan dan beberapa langkah sederhana dan mudah dipraktekkan.

Kalau teman-teman sudah memahami bagaimana format penulisan surat tersebut, maka poin tentang cara membuatnya akan lebih mudah dipahami.

Semoga benar-benar dapat memudahkan teman-teman sekalian ya. Kalau begitu yuk kita intip, apa sajakah langkah-langkahnya, sebagai berikut:

1. Pahami dulu apa yang hendak Anda nyatakan dalam surat pernyataan yang ingin Anda buat. Untuk jenis pernyataan bisa Anda intip lagi ke paragraph atas ya!

2. Mulai mengetik di komputer atau laptop via aplikasi Microsoft word. Pada bagian paling atas ketik judul dengan kata “Surat Pernyataan”.

3. Setelah itu, lengkapi data diri Anda dengan nama, tempat tanggal lahir, NIK, status dan pekerjaan.

4. Masukkan kalimat yang mengandung unsur pernyataan sesuai dengan apa yang hendak Anda nyatakan.

5. Pada bagian penutup sertakan nama tempat, tanggal dibuatnya surat pernyataan. Pada bagian paling bawah tuliskan nama Anda sebagai pembuat surat pernyataan.

6. Setelah selesai semua, jangan lupa dibaca ulang, pastikan tidak ada kalimat yang ambigu, multitafsir atau salah. Selain itu, pastikan juga Anda tidak melakukan typo.

7. Anda sudah bisa melakukan proses print out surat pernyataan

8. Selesai

Bagaimana kira-kira? cukup sederhana, mudah dan gampang bukan?

Selanjutnya, Anda bisa menandatangani surat pernyataan Anda pada bagian tanda tangan dan kalau perlu tambahkan sebelumnya materai Rp. 6000.-. tapi kalo Anda masih bingung juga, Yuk intip contoh surat pernyataan berikut ini.


Contoh Surat Pernyataan


16 Contoh Surat Pernyataan Untuk Berbagai Keperluan
guruakuntansi.co.id

Biasanya jika kita belajar dengan melihat sebuah contoh akan lebih mudah dipahami, sehingga pengetahuan tersebut akan lebih lama bertahan di otak kita yang terbatas ini.

Pembelajaran ini tidak hanya berlaku pada pembuatan surat saja tetapi juga hal lainnya. Tersebab itu di sekolah pun terdapat pelajaran praktik untuk mendukung sebuah teori yang dipelajarinya.

Dan berikut contoh surat pernyataan yang sederhana dan mudah dipraktekkan secara umum.

Contoh di bawah ini memuat berbagai kepentingan loh ya, jadi semoga bisa membantu banyak teman dengan berbagai kepentingan pula.

1. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Pernyataan bebas narkoba ini seringkali dibutuhkan dalam berbagai hal, misalnya ketika akan mendaftar anggota TNI, polisi, calon anggota legislatif, PNS, dan lain sebagainya.

Surat ini merupakan syarat yang harus dipenuhi karena memang penggunaan narkoba adalah dilarang.

Untuk melengkapi surat ini biasanya dibutuhkan keterangan/bukti dari pihak rumah sakit atau pihak yang telah menguji seseorang tersebut.

Berikut ini contoh surat pernyataan bebas narkoba yang bisa dijadikan referensi.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Citra Pelangi
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 29 September 1995
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 4, Polonia, Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan sebenar-sebenarnya. Saya bersedia menerima segala tindakan atau sanksi jika kemudian saya terbukti memakai atau terlibat narkoba.

Medan, 29 Desember 2018
Yang menyatakan,

(Citra Pelangi)


2. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja

Saat menandatangani kontrak kerja kamu juga akan diminta membuat surat kesanggupan kerja dibubuhi tanda tangan bermaterai.

Surat kesanggupan ini sebagai bentuk pernyataan bahwa anda menyanggupi segala aturan yang berlaku selama masa kontrak.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                               : Andre Ardiansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 30 September 1989
Jabatan                            : ODP Bank Danamon
Status                                : Belum Kawin
Alamat                               : Jl. Chatib Sulaiman No 70, Padang, Sumatera Barat

Menyatakan bahwa sanggup menaati segala aturan yang di di perusahaaan “X” dan beresedia menjalankan segala tugas yang diberikan dengan baik hingga kontrak kerja ini berakhir. Saya akan berjanji untuk menyelesaikan semua tanggung jawab saya dengan sebenar-benarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

                                                                                                                                                                  Jakarta, 31 Januari 2019                                                                                                                                                                        Yang membuat pernyataan,

 

(Andre Ardiansyah)

3. Contoh Surat Pernyataan Hutang

Redaksi surat ini tentu berisi tentang kesanggupan melunasi hutang dalam jangka waktu tertentu.

Biasanya jika kita mengajukan pinjaman ke Bank dalam jumlah yang besar, maka akan dimintai perjanjian kesanggupan pelunasan.

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anton Sanjaya
NIK : 876543
Alamat : Jl. Perjuangan No. 123, Medan

Dengan ini menyatakan :

  1. Bahwa, pada tanggal 22 Mei 2018 saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara Ikram Syahputra sebesar Rp. 20.000.000 (dua puluh juta rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal 22 Juni 2018.
  2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara Ikram Syahputra, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara Ikram Syahputra agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama 30 (tiga puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada tanggal 22 Juli 2018;
  3. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir 2, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan pinjaman saya tersebut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.

Medan, 22 Mei 2018.

Yang Menyatakan,

 

Anton Sanjaya.

4. Contoh Surat Pernyataan Status Sebagai Karyawan

Surat ini dibutuhkan ketika anda sedang ditugaskan secara khusus oleh lembaga atau instansi tempat anda bekerja.

Misalnya ditugaskan untuk belajar baik itu di dalam negeri maupun di luar negeri oleh atasan.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anton Sanjaya
Tempat/Tgl Lahir : Malang/20/09/1994
Jenis Kelamin : Laki – Laki
No. KTP : 3000501989833672
Alamat Lengkap : Jl. Penglima No. 123, Malang

dengan ini menyatakan bahwa :

  1. Saat ini saya tidak terikat kontrak kerja dengan perusahaan apapun atau instansi lain di manapun.
  2. Saya bersedia untuk ditempatkan bekerja di seluruh cabang perusahaan PT. Coca-cola Indonesia.
  3. Saya bersedia melaksanakan tugas pekerjaan sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan perusahaan.
  4. Saya tidak akan cuti atau mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak kerja, dengan alasan apapun.
  5. Saya tidak akan merangkap pekerjaan di tempat lain selama masa kerja di PT. Coca-cola Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai yang sebenarnya maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan aturan yang berlaku.

Malang, 29 April 2018
Penulis Pernyataan,

 

Anton Sanjaya

5. Contoh Surat Pernyataan Berkelakuan Baik

Bagi yang saat ini berstatus sebagai job seeker tentu sudah tidak asing lagi dengan surat berkelakuan baik / Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Salah satu surat yang dikeluarkan oleh pihak berwenang yaitu kepolisian.

Untuk mengurus surat ini anda harus melengkapi beberapa lampiran dokumen diantaranya foto copy Kartu Keluarga (KK), foto copy KTP, dan foto copy akta kelahiran.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

  • Nama : Nur Jaelani
  • Tempat dan tanggal lahir :Mambi, 29 maret 1990
  • Agama : Islam
  • Alamat : Jalan Sam Ratulangi No 78 Manado

Dengan ini menyatakan:

  1. Tidak pernah tertera melakukan suatu tindak kriminal.
  2. Tidak pernah memperoleh hukuman penjara yang disebabkan karena perbuatan melanggar yang hukum.
  3. Tidak pernah diberhentikan dengan secara tidak hormat saat bekerja.

Demikian surat pernyataan kelakuan baik ini saya buat dengan benar. Dan jika kemudian hari, terdapat pernyataan yang tidak benar dari pernyataan tersebut, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Sumedang, 1 Desember 2015
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-
Nur Jaelani:

6. Surat Pernyataan Jual Beli Tanah

Salah satu jenis surat resmi ini dengan nama lain disebut juga Akad Jual Beli (AJB) tanah.

Berisikan pernyataan dari pembeli (pihak pertama) dan penjual (pihak kedua) dalam menyepakati segala hal terkait proses jual beli tanah tersebut.

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………….. (Nama lengkap sesuai kartu identitas)
Nomor KTP : ………………………..
Pekerjaan : ……………………….
Alamat : ………………………. (alamat lengkap sesuai KTP)
Nomor telepon : ……………………….

Sebagai pemilik tanah yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ……………………….. (Nama lengkap sesuai kartu identitas)
Nomor KTP : ………………………..
Pekerjaan : ……………………….
Alamat : ………………………. (alamat lengkap sesuai KTP)
Nomor telepon : ……………………….

Sebagai pembeli tanah yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan surat ini, PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA adalah pemilik sah atas sebidang tanah dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) bernomor ……………………. yang berlokasi di ………… (diisi dengan alamat tanah lengkap) …….. seluas ………………………. meter persegi, dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah utara berbatasan dengan …………………………………………………. .
Sebelah selatan berbatasan dengan ………………………………………………. .
Sebelah timur berbatasan dengan …………………………………………………. .
Sebelah barat berbatasan dengan …………………………………………………. .

Berdasarkan hal tersebut, PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk menjual tanah milik PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan harga Rp. ………………….. atau terbilang ………………. (isi dengan huruf) ………………… per meter persegi.

Demikian Surat Pernyataan Jual Beli Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…. (lokasi)….., ……. (tanggal surat) ………

Materai Rp 6.000

PIHAK PERTAMA ( nama lengkap dan tanda tangan )

PIHAK KEDUA ( nama lengkap dan tanda tangan )

SAKSI PERTAMA ( nama lengkap dan tanda tangan )

SAKSI KEDUA ( nama lengkap dan tanda tangan )

7. Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Surat ini dibutuhkan oleh seseorang yang sedang melamar kerja. Beberapa perguruan tinggi juga mewajibkan calon mahasiswa untuk membuat surat pernyataan bebas narkoba.

Surat ini tergolong juga ke dalam surat pernyataan pribadi, karena dibuat oleh diri sendiri tidak dikeluarkan oleh pihak berwenang.

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

  • Nama : Yawan Sutrisno
  • Tempat dan tanggal lahir: Jakarta, 4 November 2008
  • Agama : Kristen
  • Alamat : Jl. Pelita Harapan No 48 Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak pernah terlibat kasus narkoba maupun terlibat menggunakan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia untuk menerima segala tindakan ataupun sanksi jika kemudian hari saya terbukti memakai atau terlibat narkoba.

Jakarta, 1 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

Yawan Sutrisno (Tandan tangan dan materai)

8. Surat Pernyataan Belum Menikah

Biasanya anda akan dimintai surat pernyataan belum menikah disaat terikat kontrak dengan perusahaan tertentu seperti perbankan.

Sebagai karyawan baru anda akan diminta untuk tidak menikah selama 1-2 tahun ke depan.

Hal ini bertujuan agar anda fokus anda hanya tertuju pada pekerjaan dan tidak terbagi dua dengan persoalan rumah tangga.

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

  • Nama : …………………
  • Jenis Kelamin : …………………
  • Tempat / Tanggal Lahir : …………………
  • Warganegara : …………………
  • Agama : …………………
  • Pekerjaan : …………………
  • Alamat : …………………
    …………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah kepada siapapun juga, baik resmi maupun tidak resmi dan masih bersatus jejaka / perawan*.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Bila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tangerang, 15 Mei 2019

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6000

(…………………)

Saksi-saksi:

1. ……… (………….……………..)**

2. ……… (…………………………..)**

*coret yg tidak perlu
**nama saksi dan tanda tangan (saksi harus laki-laki)

9. Surat Kesanggupan Membayar SPP

Hal ini sering terjadi di kalangan mahasiswa. Dimana sistem pembayaran uang kuliah (UKT) dapat dilakukan dalam beberapa kali pembayaran.

Bagi mahasiswa yang tidak dapat membayar UKT di muka, akan diberikan keringanan untuk melunasinya sesuai waktu yang telah disepakati dalam surat pernyataan.

Surat bermaterai ini diajukan oleh mahasiswa kepada pihak akademik masing-masing fakultas atau pihak terkait lainnya.

SURAT KETERANGAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SPP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anton Syahputra
Telp. : 081234567890
Alamat : Jl. Cindelaras No. 123, Medan

merupakan orang tua dari siswa :

Nama : Dewi Cahaya
Tempat/Tgl Lahir : Medan/20 Juni 2002
Kelas : XI IPS 2
NISN : 358763346

dengan sesungguhnya menyatakan bahwa kami bersedia dan sanggup untuk membayar SPP (Sumbangan Pembinaan Pendidikan) untuk periode bulan Oktober 2019 sebesar Rp. 550.000.-(lima ratus lima puluh ribu rupiah) sesuai dengan peraturan yang berlaku pada SMA Swasta Cinta Kasih Medan.

Biaya tersebut akan kami bayarkan bersamaan dengan pembayaran SPP Periode Bulan November 2019 pada bulan ini, selambat – lambatnya pada tanggal 30 November 2019 mendatang.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, dan apabila kami melalaikan pernyataan dan tanggung jawab kami tersebut di atas, maka pihak sekolah berhak memberikan sanksi akademik kepada anak kami dengan nama tersebut di atas.

 

Medan, 07 November 2019

Yang Menyatakan,
Orang Tua Siswa,

Anton Syahputra.

10. Pernyataan Kepemilikan Harta

Surat pernyataan ini diperlukan untuk mengurus hak milik sejumlah harta tertentu. Sering juga dipakai untuk mengurus pajak ataupun amnesty pajak.

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : andi
NPWP : 00.000.000.0-000.000
NIK : 310000000000
Alamat : Jl. Candi 52, Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa :
Atas Tanah dan Bangunan seluas 3000 m2 (tiga ribu meter persegi) dari sebidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan *) Nomor xxxx yang terletak di Jl. Cemara No. 73 , Kel. Jatirangga, Kec. Jatirangga, Sukoharjo
Adalah benar milik saya .
Demikian Surat ini saya buat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan dibuat sebagai kelengkapan dalam Pengajuan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak.

Jakarta, September 2016
Yang menyatakan ,
Wajib Pajak ,

Meterai 6000,-

andi
NPWP: 000….

11. Pernyataan Sekolah

Dalam beberapa kondisi banyak siswa-siswi yang sering melanggar aturan sekolah. Biasanya selain diberikan sanksi siswa-siswi ini akan diminta untuk membuat surat pernyataan dan berjanji tidak akan mengulanginya.

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 MEDAN
Jl. Pendidikan No. 123, Medan
Telp. 061 – 123456; Fax : 061-123456
Email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 123/SMAN1/02/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Medan, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Muhammad Ilham, S. Pd
NIP : 78654667 3245 2365
Pangkat/Gol. : Penata Muda/III A
Jabatan : Guru Sekolah
Alamat : Jl. Pertempuran No. 123, Lubuk Pakam

Pada dasarnya kami dari pihak sekolah SMA Negeri 1 Medan tidak keberatan jika yang bersangkutan pindah lokasi mengajar dari SMA Negeri 1 Medan ke SMA Negeri 123 Lubuk Pakam. Adapun persetujuan ini kami berikan dengan mempertimbangkan alasan :

  • Jarak tempuh yang jauh dari Lubuk Pakam ke SMA Negeri 1 Medan.
  • SMA Negeri 123 Lubuk Pakam sedang sangat membutuhkan guru mata pelajaran Matematika.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Medan, 20 Februari 2020

Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Medan,

Anton Syahputra, M. Pd.
NIP. 78383456 3263 7344

12. Pernyataan Tidak Mengulangi Perselingkuhan

Salah satu penyebab retaknya hubungan rumah tangga adalah selingkuh. Perselingkuhan dapat berujung pada akibat yang lebih fatal yakni perceraian.

Namun bila salah satu pihak ingin memperbaiki hubungan dan rujuk kembali, maka pihak yang berselingkuh dan diharuskan membuat surat pernyataan tidak akan mengulangi kembali perselingkuhan tersebut.

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama                     : Sarmin

Umur                      : 28 Tahun

Agama                    : Islam

Alamat                   : Angkringan RT 007 RW 004 Kec. Angkringan, Kab. Angkringan

Selanjutnya di sebut Pihak ke I

Nama                     : Tabah Riyadi

Umur                      : 29 Tahun

Agama                    : Islam

Alamat                   : Angkringan RT 010 RW 003 Kec. Angkringan, Kab. Angkringan

Selanjutnya di sebut Pihak ke II  

                     

Nama                     : Sri Anggraini

Umur                      : 25 Tahun

Agama                    : Islam

Alamat                   : Angkringan RT 010 RW 003 Kec. Angkringan, Kab. Angkringan

Selanjutnya di sebut Pihak ke III

Bahwa dengan adanya permasalahan antara Pihak ke I, Pihak ke II dan Pihak ke III yang terjadi pada hari Jum’at, 09 November 2018 sekitar pukul 05.00 WIB di rumah Pihak ke II. Bahwa Pihak ke I terbukti melakukan perselingkuhan dengan Pihak ke III dengan tidur satu kamar di rumah pihak ke II tanpa sepengetahuan pihak ke II dan diketahui pihak ke II. Dengan pertimbangan pihak ke I adalah tetangga dan pihak ke III adalah istri dari pihak ke II, maka kedua belah pihak sepakat untuk diselesaikan secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

(1) Pihak ke I meminta maaf terhadap pihak ke II dan pihak ke II telah menerima maaf dari pihak ke I.

(2) Bahwa pihak ke I telah menyadari bahwa perbuatannya merupakan suatu kesalahan dan melanggar hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia dan sanggup untuk tidak mengulangi perbuatannya lagi ke pihak ke III dan atau ke pihak siapapun (orang lain).

(3) Bahwa pihak ke I, Pihak II dan Pihak III sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban di lingkungan masyarakat.

(4) Bahwa Pihak I akan member kompensasi kepada pihak II sebesar Rp. 30.000.000 (Tiga puluh juta rupiah) paling lambat pada tanggal 09 Desember 2018.

Demikian surat keputusan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun, untuk menguatkan surat kesepakatan ini masing-masing pihak membubuhkan tanda tangan di bawah ini.

Angkringan, 09 November 2018

Pihak ke I

(SARMIN)

Pihak ke II

(TABAH RIYADI)

Pihakke III

(SRI ANGGRAINI)

Saksi-Saksi :

Sdr.  …….. (Kepala Desa Angkringan)       : …………………………………

Sdr. ……………..                                               : …………………………………

Sdr. ……………..                                               : …………………………………

Sdr. ……………..                                               : …………………………………


Sdr. ……………..                                               : …………………………………

13. Pernyataan Hak Asuh

Merupakan surat yang dibuat bila ada pengalihan hak asuh individu ke individu lainnya.

Misalnya anda ingin mengadopsi anak dari panti asuhan, maka anda diharuskan membuat surat pernyataan hak asuh terhadap anak yang akan diadopsi.

SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Kesepakatan Hak Asuh Anak ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini Senin, tanggal 22 (satu), bulan Januari, tahun 2018, antara :

Nama                      : SLAMET EKO NUGROHO, S.Ag alias SLAMET EKO NUGROHO Bin H.BADARUDIN
Tempat / Tgl Lahir    : Lokajaya, 03 Mei 1975
Jenis Kelamin          : Laki-laki
Alamat                   : Jalan Merpati Putih PLN Nomor 5, RT. 022/RW 002, Keluarahan Cenderawasih, Kecamatan Elang, Kota Lokajaya
Agama                    : Islam
Pekerjaan                 : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan   : Indonesia

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

DAN

Nama                         : MIRA ASTUTI Binti H.SUPRAPTO
Tempat / Tgl Lahir    : Lokajaya, 31 Maret 1980
Jenis Kelamin          : Perempuan
Alamat                        : Jalan Jalak Suren PLN Nomor 8, RT. 028/RW 003, Keluarahan Cenderawasih, Kecamatan Elang, Kota Lokajaya
Agama                       : Islam
Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan   : Indonesia

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut “Para Pihak“, terlebih dahulu menerangkan :

  • Selviana Amel Saputri lahir tanggal 7 (tujuh) Mei 2005, di Lokajaya, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 454/LJ/KL/2005, ada dibawah pengasuhan PIHAK PERTAMA;
  • Bahwa Rizky Arya Saputra, yang lahir pada tanggal 15 (lima belas) Mei 2007, di Lokajaya, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 12189/LJ/KL/2007, berada dibawah pengasuhan PIHAK KEDUA;
  • Bahwa Para Pihak Sepakat secara bersama-sama mendidik, melindungi anak, mencurahkan kasih sayang, menumbuh kembangkan anak sesuai dengan kemampuan, bakat, dan minatnya, sesuai Pasal 26 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
  • Selviana Amel Saputri dalam asuhan Pihak Pertama hingga anak dapat menentukan sendiri haknya sebagai anak, hal ini sesuai dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
  • Bahwa Rizky Arya Saputra, berada dalam Hak Asuh Pihak Kedua, sampai ia bisa menentukan sendiri Hak-Haknya sebagai anak, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
  • Bahwa Pihak Pertama akan memberikan biaya hidup beserta pendidikan Rizky Arya Saputra yang akan diberikan setiap bulannya;
  • Bahwa Para Pihak sepakat menjaga sopan santun atau etika, prilaku, sikap, dan tingkah laku, di depan atau di hadapan kedua anak, dari hal-hal yang tidak baik atau saling menjelek-jelekan, pengaruh negatif kepada anak, sehingga memunculkan kebencian ke salah satu orang tuannya;
  • Bahwa Para Pihak sepakat, tidak membawa anak kedalam hubungan pribadi masing-masing dengan pihak lain, sampai ada kesepakatan atau komunikasi terlebih dahulu dari Para Pihak;

Berdasar perihal yang tertera di atas, telah dibuat kesepakatan mengenai hak asuh anak yang disetujui oleh PARA PIHAK, dengan syarat dan aturan sebagaimana yang diatur didalam pasal-pasal sebagai berikut:

PASAL 1

Bahwa Para Pihak berhak mengunjungi, mencurahkan kasih sayang, mengajak jalan-jalan dan lain sebagainya, kepada kedua anak;

PASAL 2

Bahwa Pihak Pertama berwajiban, menerima kunjungan Pihak Kedua atau sebaliknya, untuk mencurahkan kasih sayang, mengajak jalan-jalan dan lain sebagainya, kepada kedua anak;

PASAL 3

Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua berkewajiban secara bersama-sama, menumbuh kembangkan, bakat dan minat, dan pendidikan, secara bersama-sama, tanpa ada campur tangan Pihak Lain;

Mengetahui

PIHAK PERTAMA                                              PIHAK KEDUA

(SLAMET EKO NUGROHO, S.Ag)                  (MIRA ASTUTI)

SAKSI-SAKSI

(………………………………….)                       (………………………………….)

14. Contoh Surat Pernyataan CPNS

Sesuai dengan namanya surat ini dibuat oleh Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS). Biasanya digunakan sebagai kelengkapan administrasi dokumen pendaftaran CPNS.

Bagi yang berminat mendaftar CPNS tahun ini perhatikan baik-baik surat pernyataan yang kamu buat.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Alamat :

Pekerjaan pada KTP :

Jenjang pendidikan :

Program studi :

Jabatan yang dilamar :

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :

  1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
  2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
  3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
  4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
  5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
  6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
  7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
  8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
  9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
  10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
  11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
  12. Bagi Wanita tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan bagi Pria tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
  13. Lulusan perguruan tinggi yang terakreditasi BAN-PT dengan indeks prestasi kumulatif sama atau lebih besar dari 2,75;
  14. *Menyandang disabilitas dan mampu melakukan hal-hal sesuai dan/atau sama dengan kriteria pada pengumuman;**Memiliki orang tua kandung atau ayah kandung atau ibu kandung asli dari Papua atau Papua Barat sesuai surat keterangan yg saya unggah;
  15. Seluruh dokumen unggah dan data yg saya berikan pada portal SSCN atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar bukan palsu;
  16. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
  17. Siap datang tepat waktu dan mengikuti semua tata terbib pelaksanaan seleksi penerimaan CPNS Kemenkumham tahun 2018.

Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Yang menyatakan

(nama peserta)

15. Contoh Surat Pernyataan Sanggup Mengikuti Pelatihan

Saat menerima surat tugas pelatihan di luar kantor, perusahaan akan meminta karyawan yang bersangkutan untuk membuat surat pernyataan kesanggupan mengikuti pelatihan.

Biasanya berisi perjanjian bahwa karyawan akan menyanggupi menyelesaikan pelatihan tersebut hingga tuntas.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUHARDI ATMAJA
Tempat/tgl lahir: Banda Aceh, 18 Agustus 1988
No. KTP : 1122334455667788
Pendidikan : S1 Ekonomi
No. Ijazah : 4356/S1/2012
Dengan ini menyatakan bersedia secara sungguh-sungguh mengikuti pelatihan yang dilaksanakan oleh DMPG Provinsi sebagai Peserta Peningkatan Kapasitas Tenaga Kontrak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan pertimbangan.
Banda Aceh, 04 Februari 2020
Yang membuat pernyataan
SUHARDI ATMAJA

Itulah beberapa contoh surat pernyataan yang dapat anda jadikan referensi. Intinya dari contoh-contoh tersebut sama saja, hanya saja Anda perlu memperhatikan pada poin jenis-jenis surat pernyataan yang telah dijelaskan pada paragraf di atas.

Dalam artian lain, untuk hal apakah Anda membuat surat pernyataan tersebut. Intinya Anda tinggal mengganti dan mengedit sesuai kebutuhan Anda.

16. Contoh Surat Pernyataan Diri

Surat pernyataan diri ini bersifat pribadi dari perorangan ke pihak terkait.

Biasa digunakan untuk melamar pekerjaan, mendaftarkan sekolah, bebas pinjaman laboratorium dan perpustakaan, dan lain sebagainya.

SURAT PERNYATAAN KEBARUAN TESIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                   : Regina Pallange
NIM                     : 13/407869/PTP/70491
Tahun terdaftar : 2010
Program Studi   : Teknologi Hasil Perkebunan
Fakultas              : Teknologi Pertanian

Menyatakan bahwa dalam dokumen Tesis ini tidak terdapat bagian dari karya ilmiah yang telah diajukan untuk memperoleh gelar akademik di suatu lembaga Pendidikan Tinggi, dan juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang/lembaga lain, kecuali yang secara tertulis disitasi dalam dokumen ini dan disebutkan sumbernya secara lengkap dalam daftar pustaka.

Dengan demikian saya menyatakan bahwa dokumen ilmiah ini bebas dari unsur-unsur plagiasi. Dan apabila dokumen Tesis ini di kemudian hari terbukti merupakan plagiasi dari hasil karya penulis lain dan/atau dengan sengaja mengajukan karya atau pendapat yang merupakan hasil karya penulis lain, maka penulis bersedia menerima sanksi akademik dan/atau sanksi hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 18 Januari 2016

Regina Pallange
13/407869/PTP/70491

 

SURAT PERNYATAAN  BEBAS PINJAMAN PERPUSTAKAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama                                   : Regina Pallange
NIM                                     : 13/407869/PTP/70491                                                                                           Jenjang/Program Studi : S2/Magister Teknologi Hasil Perkebunan, FTP UGM

menyatakan bahwa saya sudah tidak memiliki tanggungan pinjaman buku di perpustakaan seluruh UGM maupun alat alat laboratorium di lingkungan UGM.

Demikian surat ini saya buat secara sadar dan bertanggung jawab.

Yogyakarta, Januari 2019
Menyatakan,

(Regina Pallange)

Surat Pernyataan Tidak Mengikuti Program Masyarakat

PROGRAM NASIONAL
PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
BERBASIS MASYARAKAT
PAMSIMAS III TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Isikan dengan nama lengkap anda)
Alamat : (Isikan alamat lengkap anda)
Suku : (Isikan nama suku anda)

Bersama dengan surat ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya tidak akan mengikuti program PAMSIMAS (Penyedian Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat ) di (Isikan nama desa tempat anda tinggal) dan tidak akan membayar iuran yang ditanggungkan pada masyarakat untuk satu rumah sebesar Rp 80.000 dengan alasan:

1. (Jelaskan alasan anda tidak mengikuti program ini, dan jabarkan jika masih terdapat alasan lainnya)
2. ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

(Nama tempat), Juli 2018.
Yang Membuat Pernyataan,

(                                         )


Demikianlah sekilas tentang pengertian, fungsi, ciri-ciri dan contoh surat pernyataan sederhana yang mudah dipraktekkan.

Apakah Anda masih bingung setelah membaca artikel ini? Kami harap sekarang Anda menjadi tidak bingung lagi ya, dalam membuat surat pernyataan. Selamat mencoba!

Leave a Comment